Wir erstatten Ihnen grundsätzlich Ihre Kosten für medizinisch notwendige und wirtschaftlich angemessene Leistungen. Dennoch kann es zu Kürzungen oder Differenzen bei der Zahlung kommen, Gründe können beispielsweise sein:
- Für die Leistung sind von der Beihilfe Eigenbehalte (Zuzahlungen) vorgesehen.
- Es handelt sich um Behandlungen, die medizinisch nicht notwendig sind – beispielsweise kosmetische Operationen oder wissenschaftlich nicht anerkannte Behandlungsmethoden.
- Die abgerechneten Leistungen überschreiten die nach der Beihilfe vorgesehenen Höchstbeträge
- Es fehlen Unterlagen, die wir für unsere Erstattung zwingend brauchen – wie Rechnungen oder ärztliche Verordnungen.
In allen Fällen erläutern wir Ihnen in unserem Erstattungsbescheid, weshalb es zu Kürzungen und Differenzen bei den betroffenen Belegen kam. Wenn uns Unterlagen oder Informationen für unsere Erstattung gefehlt haben, reichen Sie uns diese nach – wir prüfen dann, ob wir Ihre Kosten übernehmen können.
Nachfordern von Informationen und Unterlagen
Die Zahlung der Beihilfe ist an bestimmte Voraussetzungen geknüpft, die wir prüfen müssen. Wenn wir die erforderlichen Voraussetzungen aus den uns vorliegenden Unterlagen – beispielsweise aus einer Rechnung – nicht erkennen können, benötigen wir Ihre Unterstützung. In solchen Fällen bitten wir Sie, uns die benötigen Informationen nachzureichen.
Beispiel einer Arztrechnung: Die Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) knüpft die Berechnungsfähigkeit einer Leistung an bestimmte Voraussetzungen. So muss eine berechnete Auslage – zum Beispiel für einen Grippeimpfstoff – ab einem Betrag von 25,56 Euro vom Arzt mit einem „Einkaufsbeleg“ nachgewiesen werden. Fehlt dieser Nachweis, bitten wir Sie, uns diesen nachzureichen.
In einigen Fällen müssen Sie bei Ihrem Arzt oder Ihrem Leistungserbringer nachfragen, wenn die Rechnungsinhalte nicht nachvollziehbar sind. Dies hat folgenden Grund: Nur Sie als Patient haben eine Rechtsbeziehung zu Ihrem Arzt oder Ihrem Leistungserbringer und können Auskünfte zu Ihrer Behandlung verlangen. Diese Auskünfte sind in der Regel kostenfrei. Wir dürfen hier nicht tätig werden.
So setzt sich unser Auszahlungsbetrag zusammen
Im Erstattungsbescheid listen wir Ihnen auf der ersten Seite den Auszahlungsbetrag der Beihilfe auf. Dies entspricht auch den formalen Ansprüchen an einen Bescheid im Sinne des Verwaltungsrechts.
Darstellung der Belege im Erstattungsbescheid
In unserem Erstattungsbescheid listen wir die erstattungsfähigen Beträge auf – jeder eingereichte Beleg wird also einzeln dargestellt. Falls wir Ihre Kosten nicht oder nicht komplett übernehmen können, erläutern wir dies in unseren belegbezogenen Begründungen: Somit können Sie unsere Erstattung nachvollziehen und eventuell noch nachsteuern – indem Sie beispielsweise fehlende Unterlagen nachreichen. Darüber hinaus stellen wir bei jedem Beleg den Anteil der Beihilfe dar.